_2.png)
Núcleo de Assistência
e Pesquisa em Neuromodulação
BREVE HISTÓRICO DA NEUROMODULAÇÃO NÃO INVASIVA
Nas últimas três décadas, nossa compreensão das relações cérebro-comportamento foi significativamente moldada por pesquisas usando técnicas de estimulação cerebral não invasiva. Esses métodos permitem a modulação segura de processos neurais, através do uso de correntes elétricas ou campos magnéticos.
O uso terapêutico de correntes elétricas é descrito como atividade científica desde o final do século XVIII. Luigi Galvavani, Charles Le Roy, Duchenne de Boulogne, Beard e Rockwell, Giovanni Aldini, entre tantos outros, são nomes de destaque na construção dessa história. Na década de 60, os pesquisadores começaram a experimentar o uso de correntes elétricas fracas aplicadas diretamente no córtex exposto de animais, o que, nos últimos anos, fundamentou o uso da estimulação transcraniana por corrente contínua e alternada e suas influências sobre a atividade cortical em humanos.
A estimulação magnética em sua forma mais primitiva foi investigada pela primeira vez no final do século XIX, por físicos que estudaram aspectos fundamentais do eletromagnetismo e, em particular, as implicações da lei de Faraday. Jaques-Arsène d’Arsonval e Sylvanus P. Thompson realizaram as primeiras tentativas de estimulação cerebral usando campos magnéticos. Atualmente, existem numerosos dispositivos de estimulação magnética transcraniana disponíveis comercialmente e as técnicas estão presentes tanto em laboratórios de pesquisa quanto na assistência direta, com um volume cada vez maior de publicações científicas sobre seus efeitos em diversas condições de saúde.
O QUE É NEUROMODULAÇÃO NÃO INVASIVA?
A neuromodulação não invasiva inclui uma variedade de técnicas desenvolvidas para modular a atividade do sistema nervoso humano. As modalidades terapêuticas podem variar de acordo com o contexto clínico, a localização, a precisão, o tamanho das áreas-alvo e o efeito desejado. Dentre as técnicas de neuromodulação não invasiva, três têm sido mais frequentemente aplicadas clinicamente: a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS, do inglês transcranial Direct Current Stimulation), a estimulação magnética transcraniana (TMS, do inglês Transcranial Magnetic Stimulation) e a eletroestimulação periférica (PES, do inglês Peripheral Eletric Stimulation).
TÉCNICAS UTILIZADAS
tDCS
A estimulação transcraniana por corrente direta consiste em uma técnica de estimulação não invasiva e indolor do córtex cerebral, utilizando correntes elétricas de baixa intensidade através de eletrodos posicionados no couro cabeludo.
A técnica é capaz de modular a atividade dos neurônios estimulados e, desta forma, influenciar as funções da área estimulada, sejam elas sensitivas, motoras, cognitivas ou emocionais. Os efeitos da tDCS dependem principalmente da polaridade de corrente aplicada, da sua intensidade, do tempo de aplicação, da área estimulada e da densidade de corrente elétrica. Trata-se de uma terapia de baixo custo e de resultados significativos em diversas áreas de aplicação: populações com distúrbios neurológicos (dor crônica, acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, etc.), psiquiátricos (depressão, ansiedade, craving, etc.), e indivíduos saudáveis (melhora de performance em atletas, por exemplo).
TMS
A estimulação magnética transcraniana consiste em uma técnica de estimulação não invasiva e indolor do córtex cerebral utilizando campos magnéticos aplicados no crânio através de bobinas especiais.
As técnicas de TMS de pulso único ou pares de pulsos podem ser aplicadas para avaliação da estrutura e da atividade de vias do sistema nervoso central. Os pulsos são aplicados no crânio e a resposta a esses pulsos é monitorada e utilizada para avaliação. Estas técnicas ajudam a determinar a integridade e a conexão entre áreas do cérebro.
A técnica de estimulação repetitiva (rTMS, do inglês repetitive Transcranial Magnetic Stimulation) é capaz de gerar um campo magnético que atravessa a pele e os ossos e modula a atividade dos neurônios estimulados, aumentando ou diminuindo sua atividade. Os efeitos da rTMS dependem principalmente da intensidade, do número de pulsos e da frequência utilizados.
taVNS
A estimulação transcutânea auricular do nervo vago é uma forma relativamente recente de estimulação não invasiva que consiste na estimulação elétrica do ramo auricular do nervo vago.
As principais áreas de estimulação são tragus e concha cimba, na região da orelha. Na última década, vários grupos demonstraram a segurança e a tolerabilidade deste método que pode ser aplicado em ambiente clínico com mínimos efeitos colaterais. A taVNS vem sendo estudada em populações neuropsiquiátricas com efeitos promissores nos domínios cognitivos, no funcionamento social, na função sensório-motora, nas compulsões, no controle da dor, inflamação e zumbido.
PES
A estimulação eletrica periferica é uma técnica de neuromodulação não invasiva popularmente conhecida como TENS (do inglês, transcutaneous electrical nervous stimulation) ou FES (do inglês, Functional Electrical Stimulation). Entretanto, é importante entender que toda estimulação elétrica aplicada diretamente em regiões de nervos periféricos pode ser considerada PES, sendo seus parâmetros de estimulação os determinantes para os efeitos terapêuticos.
A técnica de PES, embora seja aplicada diretamente sob regiões de nervos do sistema nervoso periférico, é capaz de alterar indiretamente o comportamento dos neurônios do sistema nervoso central no cérebro e na medula espinal. Dessa forma, ela pode ser considerada uma técnica de neuromodulação não invasiva de regiões do cérebro. Dependendo do tipo de parâmetro escolhido, os efeitos da PES sobre o comportamento do sistema nervoso central podem ser do tipo facilitatório ou inibitório. Sobre isto, a literatura científica tem mostrado que parâmetros de PES que provocam leve contração muscular por aproximadamente 45 minutos produzem efeitos facilitatórios na região cortical motora (córtex motor primário).
Estimulações da medula espinal
Através de uma corrente elétrica de baixa intensidade ou de campos magnéticos pulsados utilizando eletrodos ou uma bobina especial posicionada na região da pele sobre a coluna vertebral/medula espinal.
A estimulação não invasiva da medula espinal tem atraído muita atenção devido à sua capacidade de modular as vias motoras e sensitivas de forma indolor e sem relatos de efeitos adversos até o momento. Pode ser aplicada através da estimulação magnética trans-espinal (tsMS, do inglês transpinal Magnetic Stimulation) ou da estimulação transcutânea por corrente elétrica direta da medula espinal (tsDCS, do inglês transpinal Direct Current Stimulation). Ambas têm mostrado um potencial terapêutico na modulação da dor crônica e na recuperação da função sensório-motora de indivíduos pós-lesão medular e acidente vascular encefálico.
rPMS
A estimulação magnética periférica repetitiva é uma terapia não invasiva, indolor e tolerável que utiliza estimulação magnética pulsada de raízes nervosas ou nervos espinais para produzir estímulos sensitivos ou motores periféricos.
Através da rPMS é possível realizar estimulações sensitivas e motoras através do corpo buscando contrações localizadas de músculos, podendo ser utilizada com fins avaliativos ou terapêuticos. A rPMS tem sido estudada para a redução da espasticidade, redução da dor, modulação do córtex sensorial, recuperação funcional após lesão do sistema nervoso central e periférico, prevenção de atrofia muscular, entre outros.
Estimulações cerebelares
A estimulação cerebelar pode ser realizada por meio da aplicação de estimulação magnética repetitiva ou estimulação elétrica de baixa intensidade na região do cerebelo através de uma bobina específica ou eletrodos.
APLICAÇÕES
O uso da neuromodulação clínica não invasiva se desenvolveu inicialmente através de aplicação em casos de dor, distúrbios do movimento, doenças psiquiátricas, epilepsia, tinitus e reabilitação pós-AVC. O uso da neuromodulação associada a terapias ativas apresenta efeitos potencializados, como por exemplo neuromodulação associada à terapia ocupacional, ao o treino robótico assistido para o membro superior, terapia cognitvo-comportamental para depressão, terapia de linguagem para afasia, entre outros. A tDCS é apontada entre as sete tecnologias mais promissoras para o futuro da reabilitação de pacientes pós- AVC.
INFORMAÇÕES JURÍDICAS
MEDICINA
O uso da rTMS ou sp-TMS para fins terapêuticos e/ou de diagnóstico na classe dos médicos foi aprovada pelo Conselho Federal de Medicina em 2011 (processo-consulta CFM n° 7.435/08 – Parecer CFM n° 37/11). A ementa especifica o uso da TMS com indicações para o tratamento de depressões, alucinações auditivas e planejamento de neurocirurgia. Além disso, a ementa frisa que além de ter o conhecimento técnico-científico para aplicação da TMS, o médico deve adaptar o ambiente terapêutico e possuir os equipamentos de suporte a emergências para prestação de primeiros socorros – dentre eles casos de convulsões.
FISIOTERAPIA
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional regulamenta o uso da neuromodulação não invasiva para fisioterapeutas, através da resolução 434/2013 e do acórdão 378/2014, e suas atualizações através da Resolução 554/2022. Necessário o treinamento teórico-prático com a carga horária mínima de: tDCS - 30h; TMS diagnóstico fisioterapêutico - 60h; e, TMS tratamento – 60h; sendo 60% da carga horária de treinamento prático. Alternativamente, a formação poderá ser obtida por meio de curso de mestrado ou doutorado, cuja dissertação/tese tenha sido realizada com a aplicação, em seres humanos, da(s) técnica(s) de estimulação não invasiva do sistema nervoso, com a(s) qual(is) pretende atuar.
ENFERMAGEM
Parecer COREN-SP 025/2019 Ementa: Realização de eletroestimulação transcraniana por corrente contínua e estimulação magnética transcraniana pelo enfermeiro.
Pareceres Técnicos Coren-ES nº 001/2019 e o Parecer Técnico Coren-DF nº 10/2018 são favoráveis aos enfermeiros a realizar a eletroestimulação transcraniana por corrente Contínua (ETCC) e estimulação magnética transcraniana (EMT).
FONOAUDIOLOGIA
Resolução nº 650, de 03 de março de 2022 - Dispõe sobre o uso da neuromodulação não invasiva como recurso terapêutico na atuação fonoaudiológica.
Resolução nº 662, de 30 de março de 2022 - Dispõe sobre a alteração do § 2º do art. 1º e do art. 4º da Resolução CFFa nº 650, de 03 de março de 2022. A neuromodulação não invasiva (NmNI) como modalidade terapêutica inclui a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva (EMTr), Estimulação Elétrica Periférica (EEP) e Estimulação Transcraniana de Corrente Contínua (ETCC), que compreendem as modalidades magnéticas e elétricas. Tempo mínimo de 30 horas de curso em tDCS e 90 horas de curso em tDCS e TMS, com obrigatoriedade de uma carga horária prática de 50% da formação.