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O QUE É NEUROMODULAÇÃO NÃO INVASIVA?

A neuromodulação não invasiva incluiu uma variedade de técnicas desenvolvidas para influenciar ou modular a atividade do sistema nervoso humano. As modalidades terapêuticas podem variar de acordo com o contexto clínico, a localização, a precisão, o tamanho das áreas-alvo e o efeito desejado. Dentre as técnicas de neuromodulação cerebral não invasiva, três têm sido amplamente estudadas: a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS, do inglês transcranial direct-current stimulation), a estimulação magnética transcraniana (TMS, do inglês Transcranial Magnetic Stimulation) e a eletroestimulação periférica (PES do inglês Peripheral Eletric Stimulation). Mais recentemente outras modalidades também têm se desenvolvido com resultados promissores, tais como a estimulação transcraniana por corrente alternada (tACS do inglês transcranial Alternating Current Stimulation), estimulação transcraniana por ruído randômico (tRNS, do inglês transcranial random noise stimulation), estimulação transcutânea auricular do nervo vago (taVNS, do inglês transcutaneous Vagus Nerve Stimulation), a estimulação transcutânea por corrente direta da medula espinhal (TsDCS do inglês transcutaneous Spinal Direct Current Stimulation), estimulação magnética transespinhal (TSMS, do inglês repetitive Trans-Spinal Magnetic Stimulation ), entre outras.

ARTIGOS RELACIONADOS

 

Técnicas Utilizadas

tDCS

A estimulação transcraniana por corrente direta (tDCS) consiste em uma técnica de modulação cortical não invasiva e indolor que, através da aplicação de corrente contínua de baixa intensidade sobre o crânio, é capaz de gerar uma neuromodulação da excitabilidade cortical e assim interferir no desempenho de diferentes funções. Desta forma, pode influenciar as funções motoras e sensoriais. Seus efeitos dependem principalmente da polaridade de corrente aplicada, da sua intensidade, do tempo de aplicação, da área estimulada e da densidade de corrente. Trata-se de terapia de baixo custo e de resultados significativos em diversas áreas de atuação.

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TMS

A estimulação magnética transcraniana (TMS) é baseada no princípio de indução eletromagnética, descoberto por Faraday em 1838. Uma bobina pequena que recebe uma corrente elétrica alternada extremamente potente é colocada sobre o crânio. A mudança constante da orientação da corrente elétrica dentro da bobina é capaz de gerar um campo magnético que atravessa a pele e os ossos. Durante a aplicação da TMS, correntes elétricas são induzidas em áreas corticais que podem despolarizar neurônios e gerar potenciais de ação que promovem a neuromodulação. Por meio da observação e análise das características dos potenciais de ação induzidos pela TMS é possível avaliar diferentes aspectos da neuromodulação com boa resolução temporal, espacial e funcional. Essas características tornam a TMS uma ferramenta indiscutivelmente útil para a avaliação da atividade do cérebro, fornecendo dados sobre plasticidade cerebral, representação de músculos e funções facilitatórias ou inibitórias do cérebro.

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TSMS

Nas últimas décadas, a estimulação da medula espinhal tem atraído muita atenção devido à sua capacidade de modular as redes motoras e sensoriais. A estimulação magnética transespinhal (TSMS), assim como a estimulação transcutânea por corrente direta da medula espinhal (TsDCS), são técnicas não invasivas que têm mostrado um potencial terapêutico, com várias investigações que se concentram em restaurar a função dos membros inferiores, com possível aplicação na reabilitação funcional das lesões da coluna vertebral.

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TaVNS

A estimulação do nervo vago auricular transcutâneo (taVNS) é uma forma relativamente recente de estimulação não-invasiva que consiste na estimulação elétrica do ramo auricular do nervo vago, ramo facilmente acessível que inerva a orelha humana. Os áreas principais de estimulação são: tragus e concha cimba. Na última década, vários grupos demonstraram a segurança e a tolerabilidade desse método que pode ser aplicado em ambiente clínico. A taVNS vem sendo estudada em populações neuropsiquiátricas com efeitos promissores nos domínios cognitivos, no funcionamento social, na dependência, inflamação e zumbido. Os parâmetros de estimulação podem variar entre os grupos e que apresentam efeitos colaterais mínimos.

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PES

A PES é utilizada há muito tempo, mas só recentemente seus efeitos sobre o comportamento e plascidade cerebral têm sido desvendados. A aplicação da PES provocando contrações musculares pode aumentar a excitabilidade cortical, tal como a tDCS anódica ou a rTMS de alta frequência. Com isso é possível promover plasticidade de forma seletiva na representação de músculos no córtex cerebral, inibindo ou facilitando sua atividade. Isto pode ser de especial ajuda para tratar de distúrbios de movimento onde existe hiperatividade de alguns músculos em detrimento da hipoatividade de outros.

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APLICAÇÕES

O uso da neuromodulação clínica não invasiva se desenvolveu inicialmente através de aplicação em casos de dor, distúrbios do movimento, doenças psiquiátricas, epilepsia, tinitus e reabilitação pós-AVC. O uso da neuromodulação associada a terapias ativas apresenta efeitos potencializados, como por exemplo neuromodulação associada à terapia ocupacional, ao o treino robótico assistido para o membro superior, terapia cognitvo-comportamental para depressão, terapia de linguagem para afasia, entre outros. A tDCS é apontada entre as sete tecnologias mais promissoras para o futuro da reabilitação de pacientes pós- AVC.

 

EFEITOS ADVERSOS / ADVERSES EFFECTS

Português

Saiba mais


Efeitos adversos graves em função da neuromodulação são muito raros, no entanto, cuidados com a segurança na aplicação das técnicas devem fazer parte da rotina dos serviços de assistência e pesquisa.




Efeitos Adversos da TMS


A TMS por pulso único ou por pulso pareado não possuem efeito adverso grave relatado. Já a rTMS possui raros relatos dentre os quais estão:

1) Convulsão – menos de 1% de probabilidade em pessoas que não apresentam histórico de epilepsia
2) Dor de cabeça, no pescoço ou dente - extremamente raros e normalmente estão ligados a contração excessiva dos músculos da cabeça, pescoço ou ombros. Se os músculos da mastigação estiverem envolvidos no procedimento, os sintomas também podem refletir fadiga. Através de uma palpação detalhada é possível identificar os músculos acometidos e trata-los com técnicas de terapia manual.
3) Auditivo - o ruído provocado pelo pulso da máquina pode gerar incômodo ao paciente. É possível que após a estimulação haja aumento do limiar auditivo. Para evitar este desconforto pode-se utilizar protetores auriculares durante o uso de TMS; evitar fazer o procedimento naqueles que apresentem perda auditiva por ruído.
4) Mudanças clínicas ou neuropsicológicas e alterações eletroencefalográficas tiveram alguns relatos com rTMS. Sintomas como agitação psicomotora, diminuição da atenção, sensação anormal de grandiosidade, hipersexualidade, disartria transitória, dor de cabeça/nuca e elevação do humor. Mulheres grávidas podem apresentar complicações com a exposição ao campo magnético.
Em relação ao uso de TMS em crianças a literatura indica que a indução de crise convulsiva é bastante rara e os efeitos adversos reportados são benignos, como tensão, dor leve e náusea.




Efeitos Adversos da tDCS


Os efeitos adversos relacionados à tDCS normalmente não chegam a ser graves, podendo variar de fracos a moderados. Os efeitos adversos mais comumente são: formigamento, coceira, queimação, dor (incluindo cefaleia), fadiga, dificuldade em se concentrar e nervosismo. Entretanto, somente os três primeiros são mais frequentes, facilmente controláveis através de ajustes durante a aplicação e reversíveis em períodos de poucos minutos a 24 horas. Além disso, abaixo dos eletrodos pode se formar uma zona de eritema e, em alguns casos, pequenas lesões cutâneas.





English

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Severe adverse effects due to neuromodulation techniques are very rare, however, safety precautions for indication, evaluation and intervention should be part of routine care and research services




TMS Adverse Effects


Severe adverse effects of single- or paired-pulse TMS have not been reported. Regarding to r-TMS, few adeverse effects have been reported including:

1) Seizure - less than 1% probability in people without a history of epilepsy;
2) Headache, neck or tooth - extremely rare and are usually linked to excessive contraction of the head, neck or shoulder muscles. If chewing muscles were involved in the procedure, symptoms such as fatiguemay may be presented. A detailed palpation may identify the affected muscles which can be treat with manual therapy techniques.
3) Hearing - the noise caused by the machine's pulse can cause discomfort to the patient. An increased hearing thresholdIt may be presented after the stimulation. To avoid this discomfort, ear protectors can be worn while using TMS; the procedure should be avoided for those with hearing loss due to noise.
4) Clinical, neuropsychological or electroencephalographic changes related to the use rTMS were reported. Symptoms such as psychomotor agitation, decreased attention, abnormal feeling of grandiosity, hypersexuality, transient dysarthria, headache/neck, and mood alteration. Pregnant women may have complications with exposure to the magnetic field.

Regarding the use of TMS in children, the literature indicates that seizure induction is quite rare and benign adverse effects such as tension, mild pain and nausea reported are.




tDCS Adverse Effects


Adverse effects related to tDCS are usually not severe and may range from mild to moderate. The most commonly adverse effects are: tingling, itching, burning, pain (including headache), fatigue, difficulty of concentration, and nervousness. However, only the first three are more frequent, easily controllable through adjustments during application and reversible within a few minutes to 24 hours. In addition, below the electrodes may appear an erythema zone and, in some cases, minor skin lesions.





 

INFORMAÇÕES LEGAIS / LEGAL INFORMATION

Português

Saiba mais:


No Brasil, os conselhos de classe profissional é que tem se manifestado quanto ao emprego de técnicas de TMS e tDCS como recursos terapêuticos de seus profissionais. O Conselho Federal de Medicina (CFM), através da Resolução N. 1.986/2012 deliberou que para o profissional médico, apenas a TMS é liberada para o uso clínico. Em 2013, através da Resolução Normativa CNHM N. 013/2013 da Associação Médica Brasileira, a rTMS foi incluída na Classificação Brasileira Hierarquizada de procedimentos Médicos.
O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), através da Resolução N. 434/2013 assegurou o uso de ambas as técnicas, TMS e tDCS, na prática clínica do fisioterapeuta. Apesar de não especificar as indicações e restrições, a aplicação das técnicas só é permitida em condições clínicas em que já haja nível de evidência científica que justifique sua indicação terapêutica, conforme consta no Acórdão N. 378/2014 do COFFITO. É exigido ao fisioterapeuta o credenciamento junto ao Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) de sua jurisdição para uso das estimulações cerebrais não invasivas. Para credenciamento, o profissional deve apresentar comprovação de conhecimento teórico prático de primeiros socorros e comprovação de curso de formação ou treinamento em serviço com carga mínima de 30 horas para tDCS, 60 horas para TMS de avaliação e 60 horas para rTMS, sendo que 60% do conteúdo deve ser de atividades práticas. A certificação deve ser feita por uma instituição de ensino superior ou associação profissional. O Conselho federal de Fonoaudiologia (CFFa) através da resolução N. 543/2019 estabelece que o fonoaudiólogo pode utilizar recursos elétricos, como estimulação por corrente contínua, associados à terapia convencional. Porém, exige que os profissionais apresentem certificado de curso de formação e de horas práticas supervisionadas. Já o Conselho Federal de Psicologia (CFP) ainda não emitiu nenhum documento oficial. No entanto, o Conselho Regional de Psicologia de Manaus emitiu uma nota em março de 2019 esclarecendo que o profissional psicólogo não possui impedimentos para utilizar-se de tecnologias advindas das neurociências desde que possua formação adequada para tal e mantenha sua prática baseada em evidências científicas, rigor teórico e clínico.





English

What did you know:


In Brazil, it is the professional category order the responsible to autorize the use of TMS and tDCS techniques as therapeutic resources for their professionals. The Conselho Federal de Medicina (CFM), by the Resolution N. 1.986/2012 has decided that for the medical professional, only the TMS is autorized for clinical application. In 2013, CNHM Normative Resolution No. 013/2013 of the Associacao Brasileira, the rTMS was included in the Brazilian Hierarchical Classification of Medical Procedures. The Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), by the Resolution No. 434/2013 ensured the use of both techniques, TMS and tDCS, in the clinical practice of the physical therapists. Although not specifying the indications and limitations, the application of the techniques is only allowed in clinical conditions with scientific evidence justifying their therapeutic indication, as stated in COFFITO Judgment No. 378/2014. The physiotherapist is required to be accredited to the Conselho Reginal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) in their jurisdiction to use noninvasive brain stimulation. For accreditation, the professional must present proof of practical first aid knowledge and proof of training course or in-service training with a minimum charge of 30 hours for tDCS, 60 hours for evaluation TMS and 60 hours for rTMS, with 60% content of practical activities. Certification must be issued by a college level of education institution or professional association. The Conselho Federal de Fonaudiologia (CFFa) by the Resolution No. 543/2019 has established that the speech therapist can use electrical resources, such as direct current stimulation, associated with conventional therapy. However, it requires professionals to present certificate of training course and supervised practical hours. The Conselho Federal de Psicologia (CFP) has not yet issued any official document. However, the Conselho Regional de Psicologia de Manaus has issued a note in March 2019 clarifying that the psychologists have no impediments to use technologies coming from neurosciences since provided by adequate training for the application with practice based on scientific evidence, theoretical and clinical strong foundations.